法人机构名称：

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资质认定证书编号及有效起止日期:

(注：所申请复检项目应附资质认定证书附表)

申请承担复检类别

（项目）

食品中：

□1.农药残留         □2.兽药残留     

□3.元素             □4.食品添加剂         

□5.生物毒素         □6.非法添加物         

□7.其他有毒有害物质□8.营养成分           

□9.质量指标          □10.保健食品功效和标志性成分

□11.基因成分         □12.其他（请注明具体类别）         

用于复检的设施设备情况 

实验场地：      （平方米） 

仪器设备：      （台套）

设备资产原值：        （万元）

从事复检的人力资源情况 

总人数： 

技术人员数： 

本科及以上学历人员数：

高级职称及以上人员数： 

近3年参加能力验证情况：

近3年参加标准制修订情况：

近3年承担科研课题情况：

近3年承担复检任务情况：

备注：1.未承担复检任务或者承担任务量每年少于2次的，请说明原因；

      2.本条不适用于新申请机构。

近3年是否有违法和严重违规行为，是否发生过重大质量安全及事故？

机构连续从事食品检验检测工作10年以上，或连续承担过5年以上省级或国家级食品安全监督管理部门委托的食品检验任务情况：

申报材料的真实性承诺（注：需法人签字）

机构所属法人单位意见（注：需盖章）

受理意见

专家组评审意见

领导小组办公室意见

领导小组意见