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欧洲药品管理局关于抗生素的最新分类和使用建议
张 军1，陈 坤2，亢其俊1,3
(1 法国诗华动物保健公司，北京 100102；2 连云港丹育种猪技术有限公司，江苏 连云港 222227；3 中国农业科学院饲料研究所，北京 100081)
摘 要：2019年，欧洲药品管理局就抗生素的分类和使用范围等事项指定由下属的人用药品委员会和兽药委员会批准并向公众开放咨询，最终根据抗生素的种类、药物特性、给药途径、耐药性风险以及对公众安全的潜在影响，将抗生素分为A类(Avoid，意指“避免”)、B类(Restric，意指“限制”)、C类(Caution，意指“注意”)和D类(Prudence，意指“谨慎”)四个类别，风险程度依次降低，为人们选用抗生素提供指南的工具。我国养猪生产正经历饲料端“禁抗”和养殖端“减抗、限抗”的大趋势，欧洲药品管理局关于抗生素的分类对养猪生产科学选用抗生素有重要启示意义。
关键词：欧洲药品管理局；抗生素；耐药性；分类
1993年，欧盟委员会建立了欧洲药品评价局(European Medicines Evaluation Agency，EMEA)，总部设在伦敦，1995年正式开始运作，其职能是负责协调提交到委员会的药品科学评价意见，在欧盟内监督药品使用的安全性和有效性。2004年，在保持EMEA标识和基本职能不变的前提下，欧盟将EMEA更名为欧洲药品管理局(European Medicines Agency，EMA)，并沿用至今。目前，EMA主要通过对药品的上市审评和监管来保护公众健康，协调欧盟的药品评估工作，对欧盟各成员国的药品审评、监管以及药物警戒等资源进行整合，减少药物浪费和相关风险。EMA共有7个科学委员会，分别为：人用药品委员会、药物警戒风险评估委员会、兽药委员会、孤儿药品委员会、草药产品委员会、先进疗法委员会和儿科委员会。
1 EMA关于抗生素最新分类的事件由来
2013年4月，欧盟委员会要求EMA就动物使用抗微生物药物对公共卫生和动物健康的影响以及人类可能面临的风险提供科学建议和应对措施。隶属于EMA的抗菌药物咨询特设专家组(Antimicrobial Advice ad hoc Expert Group，AMEG)于2014年首次编写并发布抗微生物药物分类和使用建议。2016年，EMA发布更新建议，对黏菌素的分类进行评审并重新归类。2017年7月，欧盟委员会要求EMA更新其在2014年有关抗微生物药物分类的建议。2018年AMEG接受提议并于2019年发布更新草案并开放公众咨询，2019年12月5日和12日分别为人用药品委员会和兽药委员会所采纳(表1)。
2 EMA关于抗生素的最新分类和使用建议
2019年，在EMA公布的更新文件中，AMEG不再使用“抗微生物药物” (“antimicrobial”)一词，其分类专指“抗生素”(“antibiotic”)，定义为“对细菌有直接作用的物质，用于感染或传染病的治疗和预防”，抗真菌、抗原虫或抗病毒活性的药物(包括在抗微生物药物的定义中)以及消毒剂不在此范畴之内。EMA改变其在2014年将抗微生物药物分为3类的建议做法，根据抗生素各自特点、给药途径、耐药性风险和对公众安全等方面考虑，将抗生素分为4类(表2)。
2.1 A类(Avoid，意指“避免”)
A类抗生素对应于2014年EMA首份AMEG报告中的第3类，包括目前欧盟批准用于人用药但尚未批准用于兽用药的抗生素。在有处方许可的条件下，A类抗生素可特殊用于非食品动物。对于食品动物，在没有规定最高残留限量时，即使有处方，A类抗生素也禁止使用。任何新获准用于人用药品的抗生素一般默认将其暂时列入A类。
2.2 B类(Restrict，意指“限制”)
B类抗生素对应于EMA首份AMEG报告中的第2类，包括被世界卫生组织列为最高优先级的关键重要抗菌药物(Critically Important Antimicrobials，CIA)，但大环内酯类和A类抗生素除外。B类抗生素包括喹诺酮类药物、第3代和第4代头孢菌素以及多黏菌素。对于这些抗生素，各国政府需要通过具体的限制措施来减少兽医使用对公共卫生造成的风险。这些“限制”类的抗生素仅限于临床治疗性使用，并且只有在较低类别药物中没有可替代的有效抗生素时才选用。在有条件的情况下，B类抗生素的使用应基于药敏试验结果来进行科学使用。
2.3 C类(Caution，意指“注意”)
C类抗生素为新增的中间类别。这一类别包括世界卫生组织在不同分类中的各种抗生素，包括最高优先级的重要抗菌药物的大环内酯类。对于拟列入此类的药物，欧盟在人用药品方面通常有替代品，但在兽药中几乎没有其他替代品。通过特定的多重耐药基因可对A类抗生素产生耐药选择的抗生素也被归入这一类。仅当D类抗生素中无有效药物时才使用此类抗生素。
2.4 D类(Prudence，意指“谨慎”)
D类抗生素是风险最低的一类抗生素。在兽药中，这类抗生素对公共卫生造成的风险较低，其中许多抗生素都被世界卫生组织列为关键重要抗菌药物(氨基青霉素、天然青霉素和异恶唑青霉素)。众所周知，这些抗生素对耐药性的形成和扩散并非完全没有影响，尤其是通过共选择时。因此，尽管没有具体建议避免使用D类抗生素，但一般建议在日常生产中应遵循谨慎使用的原则，尽可能降低这类抗生素的风险。避免不必要的使用和不必要的长期治疗使用，群体给药应限于个体给药不适用的情况下才进行。
3 EMA药物分类对我国养猪生产中抗生素使用的启示2013年，首届“中欧兽用抗菌药物耐药性研讨会”在北京举行，EMA也应邀参加，中国和欧盟在兽用抗菌药物研究、监测和风险评估方面相互了解、学习、交流和合作，研讨会至今已举办三届。2017年中华人民共和国农业农村部先后印发《全国遏制动物源细菌耐药行动计划(2017—2020年)》和《食品动物用兽用抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)》和《食品动物用兽用抗菌药物临床应用分级管理目录(征求意见稿)》。农业农村部要求自2020年7月1日起，饲料生产企业停止生产含有促生长类药物饲料添加剂(中药类除外)的商品饲料。此前已生产的商品饲料可流通使用至2020年12月31日。饲料端“禁抗”和养殖端“减抗、限抗”大势已定，抗生素的有责使用、合适使用以及科学使用是养猪生产的必然趋势。EMA此次更新抗生素分类对我国养猪生产中抗生素的使用有重要启示意义(表3)。
种猪场为商品猪场提供种猪更新来源，对抗生素的使用要求更加严格。产房作为新生仔猪的出生地，建议选用耐药性风险最低的D类抗生素。猪场遇到气候突变以及猪群转栏等应激情况，可选用D类抗生素做预防性保健。C类抗生素风险性比D类的稍高，猪场可将其作为全群猪的治疗性使用，弥补D类抗生素可能存在的不足。保育和育肥猪的治疗可选用C类抗生素，但建议猪场将第4代头孢菌素——头孢喹肟作为储备药物，正常生产中不要使用。A类抗生素被批准用于猪的极少，猪场不要使用。
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